Läkemedelsbehandling för kronisk prostatit

Prostatit är en akut eller kronisk inflammation i körteln (parenkymal) och interstitiell vävnad i prostatakörteln.Inflammation i prostatakörteln, som en oberoende nosologisk form, beskrevs först av Ledmish 1857. Trots sin nästan 150-åriga historia är prostatit fortfarande en mycket vanlig, dåligt förstådd och svår att behandla sjukdom. Detta beror också på det faktum att i de flesta fall av kronisk prostatit är dess etiologi, patogenes och patofysiologi okända.

Idag finns det inget annat problem i urologin där sanning, tvivelaktiga data och direkt skönlitteratur skulle vara så nära sammanflätade som i fallet med kronisk prostatit (CP).

Detta beror till stor del på den höga graden av kommersialisering av behandlingen av sjukdomen, för vilken ett stort antal olika metoder och läkemedel erbjuds, som börjar annonseras redan innan tillförlitlig information om deras effektivitet och säkerhet erhålls. Dessutom är aggressiv reklam, som utförs med användning av alla typer av massmedier, främst inriktad på patienten som inte kan uppskatta alla fördelar och nackdelar med den föreslagna behandlingen.

Å andra sidan har utvecklingen av modern medicinsk vetenskap lett till framväxten av ett antal nya principer och metoder för CP-behandling. Varje metod har sina egna fördelar och nackdelar. Den praktiserande urologen kan dock inte läsa och analysera den ständigt ökande volymen av information som publiceras om problemet med prostatit. Trots det stora antalet metodologiska material, avhandlingar och publikationer om diagnos och behandling av CP, saknas praktiskt taget uppgifterna i den form som krävs för antagande som standard.

Olika metoder för behandling av prostatit främjas och används av många medicinska centra (ibland utan urolog i personal), farmakologiska företag och till och med paramedicinska institutioner.

Detta komplicerar antagandet av effektiva kliniska beslut, begränsar användningen av tillförlitliga metoder för diagnos och behandling, leder till en "kaskad" av behandlingen, när en annan metod misslyckas ordineras en annan utan anledning, och så vidare. Som ett resultat finns det en obalans mellan klinisk och ekonomisk effektivitet och en ökning av kostnaden för att tillhandahålla medicinsk vård. Kunskap om grunderna och införandet av principerna för evidensbaserad medicin för att förena metoder för diagnos och val av behandlingstaktik för kronisk prostatit hjälper till att fylla detta gap.

Vad menas med kronisk prostatit? Den moderna tolkningen av termen "kronisk prostatit" och klassificeringen av sjukdomen är tvetydiga. Under masken kan det döljas ett brett spektrum av tillstånd i prostatakörteln och nedre urinvägarna, allt från infektiös prostatit, kroniskt bäckenvärksyndrom eller så kallade. prostatodyni med abakteriell prostatit och slutar med neurogena dysfunktioner, allergiska och metaboliska störningar. Bristen på terminologisk enhet är särskilt viktig i fallet med icke-infektiös CP, vilket tolkas av olika författare som: prostatodyni, kroniskt bäckenvärksyndrom, postinfektiös prostatit, myalgi i bäckenbottenmusklerna, kongestiv prostatit.

Många experter betraktar kronisk prostatit som en inflammatorisk sjukdom av övervägande infektiöst ursprung med möjlig tillsats av autoimmuna sjukdomar, som kännetecknas av skada på parenkym och interstitiell vävnad i prostatakörteln.

Det bör noteras att kronisk abakteriell prostatit är 8 gånger vanligare än den bakteriella formen av sjukdomen, vilket står för upp till 10% av alla fall.

Specialister från US National Institutes of Health tolkar det kliniska begreppet kronisk prostatit enligt följande:

• närvaron av smärta i bäcken / perinealområdet, organ i urinvägarna i minst 3 månader;
• förekomsten (eller frånvaro) av obstruktiva eller irriterande symtom på urinrubbningar;
• positivt (eller negativt) bakteriologiskt testresultat.

Kronisk prostatit är en vanlig sjukdom med olika symptom. Ofta finns det publikationer som indikerar en extremt hög förekomst av CP. Det rapporteras att prostatit leder till en signifikant minskning av livskvaliteten hos män i arbetsför ålder: dess effekt har jämförts med angina pectoris, Crohns sjukdom eller hjärtinfarkt. Enligt de sammanfattande uppgifterna från American Urological Association varierar förekomsten av kronisk prostatit från 35 till 98% och från 40 till 70% hos män i reproduktionsåldern.

Frånvaron av tydliga kliniska och laboratoriekriterier för sjukdomen och överflödet av subjektiva klagomål bestämmer maskeringen av olika patologiska tillstånd i prostatakörteln, urinröret samt neurologiska sjukdomar i bäckenregionen under diagnosen CP. Bristen på en integrerad förståelse av patogenesen av CP framgår av bristerna i befintliga klassificeringar, vilket är ett allvarligt hinder för förståelse och framgångsrik behandling av denna sjukdom.

I modern vetenskaplig litteratur finns det mer än 50 klassificeringar av prostatit.

För närvarande används utomlands allmänt och accepteras som den viktigaste klassificeringen av US National Institute of Health, enligt vilken de skiljer: akut bakteriell prostatit (I), kronisk bakteriell prostatit (II), kronisk abakteriell prostatit eller kroniskt bäckenvärksyndrom (III ) inklusive inkluderande med eller utan en inflammatorisk komponent (IIIA) (IIIB), såväl som asymptomatisk prostatit med närvaro av inflammation (IV).

Kliniska egenskaper hos kronisk prostatit:

• främst unga män från 20-50 år lider (medelålder 43 år);
• den viktigaste och vanligaste manifestationen av sjukdomen är förekomsten av smärta eller obehag i bäckenregionen;
• varar minst 3 månader
• intensiteten av symtomatiska manifestationer varierar avsevärt;
• den vanligaste lokaliseringen av smärta är perineum, men en obehagskänsla kan uppstå i vilket område som helst i bäckenet;
• ensidig lokalisering av smärta i testikeln är inte ett tecken på prostatit;
• tvingande symtom är vanligare än obstruktiva;
• erektil dysfunktion kan åtfölja CP;
• smärta efter utlösning är mest specifik för CP, och skiljer den från godartad prostatahyperplasi och friska män.

I vårt land har en stor mängd material ackumulerats om användningen av olika metoder för diagnos och behandling av CP. De flesta tillgängliga data uppfyller dock inte kraven på evidensbaserad medicin: studierna är inte randomiserade, utförda på ett litet antal observationer, i ett centrum, utan placebokontroll och ibland utan en kontrollgrupp alls.

Dessutom ger bristen på en enhetlig klassificering av CP ofta inte en uppfattning om vilka kategorier av patienter som faktiskt diskuteras i de beskrivna arbetena. Därför är effektiviteten hos de flesta behandlingsmetoder som i stor utsträckning marknadsförs och används idag (transuretral vakuumextraktion, transuretral elektro- och elektromagnetisk stimulering av prostatakörteln, LOD - terapi, transrektal, suprapubisk, transuretral eller intravaskulär laserstrålning med låg energi, extraktion av prostata stenar på bougen, etc. etc. ), för att inte tala om "mirakulösen" av inhemska och utländska "patenterade medel", kan inte anses bevisas.

Även effektiviteten hos en sådan traditionell metod som prostatamassage och indikationerna för det är fortfarande inte klart definierade.

Problemet med att välja ett läkemedel för behandling av patienter med kronisk bakteriell (icke-infektiös) prostatit, klassificerad av NIH som kategori IIIA och IIIB, är en betydande utmaning. Detta beror på vagheten i själva begreppet "kronisk abakteriell prostatit" som härrör från den otydliga etiologin och patogenesen för denna sjukdom. Först och främst gäller denna formulering av frågan kategori IIIB prostatit, även definierad som "kronisk abakteriell prostatit / kronisk bäckenvärksyndrom" (CAP / CPPS).

Det är paradoxalt, men det är ett faktum att många författare för behandling av abakteriell prostatit föreslår användning av antibakteriella medel och de citerar data som indikerar en tillräckligt hög effektivitet av sådan behandling. Detta vittnar ännu en gång om otillräcklig utarbetande av frågorna om etiopatogenesen av sjukdomen, det möjliga inflytandet av infektion på dess utveckling och inkonsekvensen av den accepterade terminologin, som vi angav tidigare, föreslår att separera begreppen "abakteriell" och " icke-infektiös "prostatit. Det är troligt att diagnosen CAP / CPPS döljer en rad olika tillstånd, inklusive sådana när prostatakörteln endast är indirekt involverad i den patologiska processen eller inte alls, och diagnosen i sig är en tvingad hyllning till läkemedelsföretag som behöver en tydlig term för att definiera indikationerna för utnämningen av medicinska preparat.

Idag kan vi säga att ett enhetligt tillvägagångssätt för behandling av patienter med CAP / CPPS ännu inte har utformats. Av samma anledning har en mängd olika läkemedel föreslagits för behandling av dessa tillstånd, vars huvudgrupper kan representeras av följande klassificering:

• antibiotika och antibakteriella läkemedel;
• icke-steroida antiinflammatoriska medel (diklofenak, ketoprofen);
• muskelavslappnande medel och kramplösande medel (baklofen);
• al-blockerare (terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin);
• växtextrakt (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• 5a-reduktashämmare (finasterid);
• antikolinerga läkemedel (oxibutynin, tolterodin);
• modulatorer och stimulanser av immunitet;
• bioregulatoriska peptider (prostataextrakt);
• komplex av vitaminer och mikroelement;
• antidepressiva medel och lugnande medel (amitriptylin, diazepam, salbutamin);
• smärtstillande medel;
• läkemedel som förbättrar mikrocirkulationen, reologiska egenskaper hos blod, antikoagulantia (dextran, pentoxifyllin);
• enzymer (hyaluronidas);
• antiepileptika (gabapentin);
• xantinoxidasinhibitorer (allopurinol);
• paprika extrakt (capsaicin).

Man kan inte hålla med om att CP-terapi bör inriktas på alla kopplingar mellan etiologin och patogenesen av sjukdomen, ta hänsyn till processens aktivitet, kategori och omfattning och vara komplex. Eftersom orsaken till förekomsten av CP IIIA och IIIB inte är exakt fastställd, är användningen av många av ovanstående läkemedel endast baserad på episodiska rapporter om erfarenheten av deras användning, vilket ofta är tveksamt från syn på bevisbaserad medicin. Hittills verkar en fullständig botemedel mot CAP vara ett svårt mål, därför är symtomatisk behandling, särskilt för kategori IIIB-patienter, det mest troliga sättet att förbättra livskvaliteten.

Antibakteriell terapi

Vid behandling av kronisk abakteriell prostatit används antibiotika ofta empiriskt, ofta med en positiv effekt. Upp till 40% av patienterna med CP svarar på antibiotikabehandling med eller utan en bakteriell infektion i testerna. Det visades att välbefinnandet hos vissa CAP-patienter förbättrades efter antimikrobiell terapi, vilket kan indikera närvaron av en infektion som inte detekteras med konventionella metoder. Nickel och Costerton (1993) fann att 60% av patienterna med en tidigare diagnostiserad bakteriell prostatit, som efter antimikrobiell behandling mot bakgrund av negativa kulturer i den tredje delen av urinen och / eller utsöndringen av prostata och / eller ejakulatet, visade positiva tillväxt bakterieflora i prostata biopsier. Man bör komma ihåg att rollen hos vissa mikroorganismer (koagulasnegativa stafylokocker, klamydia, ureaplasma, anaerober, svampar, Trichomonas) som etiologiska faktorer av CP ännu inte har bekräftats och är föremål för diskussion. Å andra sidan kan det inte uteslutas att vissa kommensaler i nedre urinvägarna, som vanligtvis är ofarliga, blir patogena under vissa förhållanden. Dessutom kan hittills okända smittsamma ämnen identifieras med mer känsliga metoder.

Idag anser många författare att det är motiverat att genomföra en provkurs med antibiotikabehandling för patienter med CAP, och i fall där prostatit kan behandlas rekommenderar de att man fortsätter det i ytterligare 4-6 veckor eller till och med en längre period. Om ett återfall inträffar efter avslutad antimikrobiell behandling är det nödvändigt att återuppta det med användning av låga doser av läkemedel. Trots det faktum att den senare bestämmelsen väcker vissa tvivel, inkluderades den i rekommendationerna från European Association of Urologists (2002).

Kanske finns det ett skäl för användningen av antibiotika som tränger igenom vävnaden i prostatakörteln. Endast ett fåtal antimikrobiella läkemedel kommer in i prostata. För att göra detta måste de vara lipidlösliga, ha låga proteinbindande egenskaper och ha en hög dissociationskonstant (pKa). Ju mer gynnsamt läkemedlets pKa är, desto högre är fraktionen av oladdade (icke-joniserade) molekyler i blodplasman som kan tränga in i prostatakörteln och spridas i dess utsöndring. Lipidlösligt och minimalt bundet till plasmaproteiner, kan läkemedlet lätt tränga igenom det elektriskt laddade lipidmembranet i prostataepitel. För att uppnå god penetration av antibiotikumet i prostatakörteln är det följaktligen nödvändigt att läkemedlet som används är lipidlösligt och har pKa >8. 6, kännetecknades av optimal aktivitet mot gramnegativa bakterier vid pH >6. 6.

Man bör komma ihåg att resultaten av långvarig användning av trimetoprim-sulfametoxazol förblir otillfredsställande (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Data om behandling med doxycyklin och fluorokinoloner, inklusive norfloxacin (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloxacin (Childs SJ 1990; Weidner W. et al. 1991) och ofloxacin (Remy G. et al. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) verkar mer uppmuntrande. Nickel J. C. et al. (2001) fann att ofloxacin uppvisade samma effekt i prostatitgrupperna II, IIIA och IIIB. Nyligen har levofloxacin framgångsrikt använts för detta ändamål, vilket visas av Nickel C. J. et al. (2003) hos patienter med CAP / CPPS.

Alpha 1-blockerare

Vissa forskare föreslår att smärta och symtom på irriterande eller svår urinering hos patienter med CAB / CPPS kan bero på obstruktion av nedre urinvägarna orsakad av dysfunktion i urinblåsan, sfinkter, urinrörssträngning eller dysfunktionell urinering med högt urinrörstryck. När man undersöker män under 50 år med en klinisk diagnos av CP, upptäcks funktionell obstruktion av urinblåsan hos mer än hälften av dem, obstruktion på grund av pseudodyssynergi av sfinktern i ytterligare 24% och detrusorinstabilitet i cirka 50% av patienterna.

Således är någon form av kronisk prostatit associerad med en initial dysfunktion i det sympatiska nervsystemet och hyperaktivitet hos alfa-1-adrenerga receptorer. Detta bevisas av inhemska författares verk och våra egna observationer.

Intraprostatiskt duktalt återflöde orsakat av turbulent urinering med högt intrauretralt tryck har beskrivits. Återflöde av urin i kanalerna och lobulerna i prostatakörteln kan stimulera ett sterilt inflammatoriskt svar.

Litteraturdata indikerar att alfa-1-blockerare, muskelavslappnande medel och sjukgymnastik minskar svårighetsgraden av symtom hos patienter med CAB / CPPS. Osborn D. E. et al. (1981) var bland de första som använde det icke-selektiva läkemedlet fenoxibensamin med en positiv effekt i prostatodyni i en placebokontrollerad studie. Förbättring av urinflödet med blockering av alfa-1-receptorer i urinblåsan och prostatakörteln leder till en minskning av symtomen. Enligt resultaten av studier av alfa-blockerare observeras klinisk utveckling i 48-80% av fallen. Sammanlagda data från 4 nyligen genomförda och liknande utformade studier av β1-blockerare i CP / CPPS indikerar ett positivt behandlingsresultat i genomsnitt hos 64% av patienterna.

Neal D. E. Jr. och Moon T. D. (1994) undersökte terazosin hos patienter med CAP och prostatodyni i en öppen studie. Efter en månads behandling noterade 76% av patienterna en minskning av symtomen från 5, 16 ± 1, 77 till 1, 88 ± 1, 64 poäng på en 12-punkts skala (p<0. 0001) vid användning av doser från 2 till 10 mg / dag. Samtidigt, två månader efter avslutad behandling, var symtomen frånvarande hos 58% av patienterna som svarade positivt på α1-blockeraren. I en nyligen dubbelblind studie, efter 14 veckor, förbättrades 56% av patienterna med terazosin och 33% med placebo. Dessutom hittades en 50% minskning av smärtan i NIH-CPSI-skalan hos 60% i den aktiva behandlingsgruppen jämfört med 37% i placebogruppen (Cheah P. Y. et al. 2003). Samtidigt skilde sig grupperna till slut inte signifikant i urinhastighet och kvarvarande urinvolym. Gul et al. (2001) vid analys av resultaten av observation av 39 patienter med CAP / CPPS, som tog terazosin och 30 - placebo, avslöjade en minskning av svårighetsgraden av symtom i huvudgruppen med i genomsnitt 35% och endast med 5% i placebogruppen. Skillnaderna mellan baslinjen och summan för terazosin-gruppen och mellan den och placebogruppen var statistiskt signifikanta. Ändå drog författarna slutsatsen att en 3-månaders kurs av α1-blockerare inte räcker för att uppnå en ihållande och uttalad minskning av symtomen. De påpekade också att dosen terazosin vid 2 mg / dag är för låg.

Alfuzosin användes i en nyligen prospektiv, randomiserad, placebokontrollerad studie av 1 års varaktighet, som inkluderade 6 månaders aktiv behandling och en lika uppföljningstid. Efter 6 månader uppvisade patienter som tog alfuzosin en mer uttalad minskning av symtomen på NIH-CPSI-skalan, vilket nådde statistisk signifikans jämfört med placebo och kontroller: 9, 9; 3, 8 respektive 4, 3 poäng (p = 0, 01). Inom denna skala minskade endast smärtrelaterade symtom signifikant, i motsats till andra relaterade till urinering och livskvalitet. I alfuzosin-gruppen förbättrades 65% av patienterna på NIH-CPSI-skalan med mer än 33%, jämfört med 24% och 32% i placebo- och kontrollgrupperna (p = 0, 02). 6 månader efter utsättning av läkemedlet började symtomen gradvis öka, både i alfuzosin-gruppen och i placebogruppen.

Användningen av den selektiva alfa-1A / D-blockeraren tamsulosin i CP / CPPS visar också en god klinisk effekt. Enligt Chen Xiao Song et al. (2002), medan man använde 0, 2 mg av läkemedlet i 4 veckor, registrerades en minskning av symtomen på NIH-CPSI-skalan hos 74, 5% av patienterna, liksom en ökning av Qmax och Qave med 30, 4% respektive 65, 4% . Narayan P. et al. (2002) rapporterade resultaten från en 6-veckors, dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie av tamsulosin hos patienter med CAP / CPPS. Läkemedlet fick 27 män, placebo - 30. Det var en signifikant minskning av symtomen hos patienter som tog tamsulosin och deras ökning i placebogruppen. Dessutom, ju allvarligare de initiala symtomen var i huvudgruppen, desto mer uttrycktes förbättringen. Antalet biverkningar var jämförbara i tamsulosin- och placebogrupperna. Den positiva effekten uppnåddes hos 71, 8% av patienterna. Efter ett års behandling var minskningen av I-PSS-skalan 5, 3 poäng (52%) och minskningen av QoL-indikatorn var 3, 1 poäng (79%).

Idag är de flesta experter övertygade om behovet av långvarig användning av alfa-1-blockerare, eftersom korta kurser (mindre än 6-8 månader) ofta leder till återkommande symtom. Detta framgår också av ett av de senaste arbetena med alfuzosin: hos de flesta patienter, 3 månader efter avslutad 3-månaders behandling, noterades ett återfall av symtom. Det antas att långvarig terapi kan leda till förändringar i receptorn i nedre urinvägarna, dock måste sådana data bekräftas.

I allmänhet verkar det som om i BPH, hos patienter med CAP, att den kliniska effekten av alla α1-blockerare är praktiskt taget densamma, och de skiljer sig endast i sin säkerhetsprofil. Samtidigt, vilket framgår av våra iakttagelser, minskar det allvarligt symtomen och ökar tiden innan återfall inträffar, även om användningen av en β 1-blockerare inte helt undviker sjukdomens återfall.

Muskelavslappnande medel och kramplösande medel

Vissa forskare följer den neuro-muskulära teorin om patogenesen av CAP / CPPS (Osborn D. E. et al. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Detaljerad undersökning av symtom och neurologisk undersökning kan indikera närvaron av sympatisk reflexdystrofi i perineum och bäckenbotten. Olika skador på ryggradsregleringsnivå kan leda till en förändring av muskeltonus, ofta av hyperspastisk typ, där urodynamiska störningar (kram i urinblåsan, pseudodyssynergi) åtföljer eller härrör från dessa tillstånd.

I vissa fall kan smärtan fungera som ett resultat av en kränkning av fästet i bäckenmusklerna i den så kallade. utlösande punkter till korsbenet, coccyx, pubic, ischial ben, endopelvic fascia. Orsakerna till bildandet av sådana fenomen inkluderar: patologiska förändringar i nedre extremiteterna, operationer och trauma i anamnesen, engagemang i vissa sporter, återkommande infektioner etc. I denna situation kan inkluderingen av muskelavslappnande medel och kramplösande medel i den komplexa terapin betraktas som patogenetiskt motiverad. Muskelavslappnande medel har rapporterats vara effektiva vid dysfunktion i sphincter, bäckenbotten och perineal muskelspasmer. Osborn D. E. et al. (1981) prioriteras i förhållande till den första studien av effekten av muskelavslappnande medel i prostatodyni. Författarna genomförde en jämförande, dubbelblind, placebokontrollerad studie av effekten av den adrenerga blockeraren fenoxibensamin, baklofen (GABA-B-receptoragonist, striated muskelavslappnande medel) och placebo hos 27 patienter med prostatodyni. Symtomatisk förbättring registrerades hos 48% av patienterna efter fenoxibensamin, 37% - baklofen och 8% - med placebo. Emellertid har stora prospektiva kliniska prövningar som kan bekräfta effekten av denna grupp läkemedel hos patienter med CAP / CPPS ännu inte genomförts.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och smärtstillande medel

Användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel såsom diklofenak, ketoprofen eller nimesulid kan vara effektiv vid behandling av vissa CAP / CPPS-patienter. Smärtstillande medel används ofta vid behandling av CPPS-patienter, men det finns få bevis för deras effektivitet under en längre tid.

Växtextrakt

Bland växtextrakten är de mest studerade Serenoa repens och Pygeum africanum. Den antiinflammatoriska och antiödemeffekten av Permixon realiseras genom att hämma fosfolipas A2, andra enzymer i arakidons kaskad - cyklooxygenas och lipoxygenas, som är ansvariga för bildandet av prostaglandiner och leukotriener, samt genom att påverka den vaskulära fasen av inflammation , kapillärpermeabilitet, vaskulär stas. Som framgår av nyligen avslutade morfologiska studier på patienter med BPH, minskade behandling med Permixon mot bakgrund av en minskning av epitelns proliferativa aktivitet med 32% och en ökning av förhållandet mellan stromal och epitel med 59% signifikant. den inflammatoriska reaktionen i prostatavävnaden jämfört med de initiala parametrarna och kontrollgruppen. (s< 0, 001).

Reissigl A. et al. (2003) var bland de första som rapporterade om resultaten av en multicenterstudie av Permixon hos patienter med CPPS. 27 patienter fick behandling med permixon i 6 veckor och 25 observerades i kontrollgruppen. Efter behandling uppvisade huvudgruppen en 30% minskning av symtomen på NIH-CPSI-skalan. Den positiva effekten av behandlingen registrerades hos 75% av patienterna som fick permixon, jämfört med 20% i kontrollgruppen. Karaktäristiskt betraktades förbättringen hos 55% av patienterna i huvudgruppen som måttlig eller signifikant, medan den i kontrollgruppen - endast hos 16%. Samtidigt fanns det inga signifikanta skillnader mellan grupperna 12 veckor efter behandlingen. Dessa data indikerar att permixon har en positiv effekt hos patienter med CAP / CPPS, men behandlingsförloppet bör vara längre.

I en annan pilotstudie visades en minskning av inflammatoriska markörer TNF-a och interleukin-1b under behandling med Permixon, vilket korrelerade med dess symtomatiska effekt (Vela-Navarrete R. et al. 2002). Många författare pekar på den antiinflammatoriska effekten av Pygeum africanum-extrakt, dess effekt på regenerering av celler i körtelepitel och den sekretoriska aktiviteten i prostatakörteln, en minskning av hyperaktivitet och en ökning av tröskeln för upphetsning. Dessa experimentella data måste dock bekräftas av kliniska studier på patienter med CAP / CPPS.

Det finns separata rapporter om den positiva effekten av pollenextrakt (cernilton) hos patienter med CP och prostatodyni.

I allmänhet finns det tillräckligt med teoretiska och experimentella skäl för användning av växtextrakt hos patienter med CAP / CPPS, främst innehållande Serenoa repens och Pygeum africanum, som dock bör bekräftas med korrekta kliniska studier.

5-alfa-reduktashämmare

Flera korta pilotstudier av 5a-reduktashämmare stöder uppfattningen att finasterid har en gynnsam effekt på urinering och minskar smärta vid CP / CPPS. Den morfologiska studien som utfördes på patienter med BPH indikerar en signifikant minskning av den genomsnittliga arean som upptas av det inflammatoriska in-filtratet från de initiala 52% till 21% efter behandlingen (p = 3, 79 * 10-6). Om den framgångsrika behandlingen av 51 patienter med CP IIIA med finasterid i 6-14 månader. (2002). Det finns en minskning av smärtan på SOS-CP-skalan från 11 till 9 poäng, dysuri från 9 till 6, livskvalitet från 9 till 7, övergripande svårighetsgrad av symtom från 21 till 16 och kliniskt index från 30 till 23 poäng.

Motivering för användning av finasterid vid kronisk abakteriell prostatit i kategorin NIH-IIIA (enligt Nickel J. C. , 1999):

• Ur etiologins synvinkel.

  Prostatakörtelns tillväxt och utveckling är beroende av androgener.

  I experimentella djurmodeller har det visats att bakteriell inflammation kan orsakas av hormonella förändringar i prostatakörteln.

  Potentiell effekt av finasterid på dysfunktionell urinering med högt intrauretralt tryck som orsakar intraprostatisk återflöde.

• Ur morfologiens synvinkel.

  Inflammationen uppträder i vävnaden i prostatakörteln.

  Finasterid leder till regression av körtelvävnaden i prostata.

• Ur klinisk synvinkel.

  Klinisk framgång är associerad med östrogeninducerad androgenundertryckning.

  Finasterid eliminerar symtomen på dysfunktion i nedre urinvägarna hos patienter med BPH, särskilt med en stor prostatavolym, när körtelvävnad dominerar i den.

  Finasterid är effektivt vid behandling av hematuri associerad med BPH, som är associerad med fokal inflammation i prostata.

  Yttranden från enskilda urologer om effektiviteten av finasterid vid prostatit.

  Resultat från tre kliniska studier indikerar den potentiella effekten av finasterid för att minska prostatitsymtom.

Antikolinergika

Den gynnsamma effekten av antikolinergika är att lindra symptomen på brådskande, dag och natt pollakiuria, och att upprätthålla normal sexuell aktivitet. Det finns en positiv erfarenhet av användning av olika M-antikolinergika hos CAP / CPPS-patienter med allvarliga irritationssymtom, men utan tecken på infravesikal obstruktion, både i monoterapi och i kombination med β1-adrenerga blockerare. Ytterligare studier behövs för att bestämma platsen för läkemedel i denna grupp vid behandling av patienter med abakteriell prostatit.

Immunterapi

Vissa författare stöder ståndpunkten att förekomsten av icke-bakteriell prostatit beror på immunologiska processer som accelereras av ett okänt antigen eller en autoimmun reaktion. Nyligen ägnas mer och mer uppmärksamhet åt cytokinernas roll i utvecklingen och underhållet av CP. De rapporterar upptäckten av ökade nivåer av interferon-gamma, interleukiner 2, 6, 8 och ett antal andra cytokiner vid utsöndring av prostata. John et al. (2001) och Doble A. et al. (1999) fann att i grupp IIIB abakteriell prostatit ökade förhållandet mellan CD8 (cytotoxiskt) och CD4 (hjälp) typer av T-lymfocyter, liksom nivån av cytokiner. Detta kan indikera att termen "icke-inflammatorisk" prostatit kanske inte är helt adekvat. I denna situation kan immunmodulering med hjälp av cytokinhämmare eller andra metoder vara effektiv, men lämpliga försök bör genomföras innan denna behandling rekommenderas.

Olika alternativ för immunterapi är mycket populära bland inhemska specialister. Från läkemedel som stimulerar cellulär och humoral immunitet finns: beredningar av bröstkörteln, interferoner, inducerare av syntesen av endogent interferon, syntetiska medel. Dessa resultat är av särskilt intresse mot bakgrund av de senaste uppgifterna om den viktiga rollen som interleukin-8 i CP IIIA, där det anses vara ett potentiellt terapeutiskt mål (Hochreiter W. et al. 2004). Samtidigt bör det noteras att enligt vår åsikt bör utnämningen av speciell immunokorrigerande behandling behandlas med stor försiktighet och bör endast göras om patologiska förändringar upptäcks enligt resultaten av immunologisk undersökning.

Lugnande medel och antidepressiva medel

Studien av mental status hos patienter med CP / CPPS ledde till en förståelse av bidraget från psykosomatiska störningar till sjukdomens patogenes. Bland patienter med CP är depression ett ganska vanligt resultat. I detta avseende rekommenderas patienter med CAP / CPPS att ordinera lugnande medel, antidepressiva medel och psykoterapi. Av de senaste verken kan man notera publikationen om användning av salbutiamin, som har en antidepressiv och psykostimulerande effekt på grund av dess effekt på hjärnans retikulära bildning. Författaren observerade 27 patienter med CP IIIB som fick salbutamin i kombinationsbehandling och 17 patienter i kontrollgruppen. Det visade sig att hos patienter som tog detta läkemedel var remissionstiden signifikant högre: 75% efter 6 månader i huvudgruppen mot 36, 4% i kontrollgruppen. De som behandlades med salbutamin uppvisade en ökning av libido, allmän vitalitet och en positiv inställning till behandling.

Läkemedel som påverkar blodcirkulationen

Det visade sig att hos patienter med CP registrerades olika förändringar i mikrocirkulation, hemokoagulation och fibrinolys. För korrigering av hemodynamiska störningar rekommenderas att du använder reopolyglucin, trental, escuzan. Det finns rapporter om användning av prostaglandin E1 hos patienter med CAP. Ytterligare forskning behövs, både för utveckling av metoder för att bedöma cirkulationsstörningar hos patienter med CAP / CPPS, och för att skapa system för deras optimala korrigering.

Bioregulatoriska peptider

Prostatilen och vitaprost används ofta av inhemska specialister vid behandling av abakteriell prostatit. Beredningarna är komplex av biologiskt aktiva peptider isolerade från prostatakörtlar hos nötkreatur. Förutom den immunmodulerande verkan av prostatilen som beskrivits ovan noterades dess symtomatiska effekt vid CP, antiinflammatorisk, mikrocirkulations- och trofisk verkan. Samtidigt har studier hittills inte gjorts med moderna metoder för att bedöma den kliniska bilden av CAP / CPPS.

Vitaminer och mineraler

Komplex av vitaminer och mikroelement spelar en viktig hjälproll vid behandling av patienter med CP. Bland dem är de viktigaste B-vitaminerna, vitamin A, E, C, zink och selen. Det är känt att prostatakörteln är den rikaste av zink och ackumulerar zink. Dess antibakteriella skydd är associerat med närvaron av fritt zink (prostatisk antibakteriell faktor - zinkpeptidkomplex). Med bakteriell prostatit är det en minskning av zinknivån, som förändras lite mot bakgrund av oralt intag av detta spårämne. Däremot återställs zinknivåerna med exogent intag vid abakteriell prostatit. Mot bakgrund av CP är det en signifikant minskning av nivån av citronsyra. Vitamin E har en hög antioxidant och antiradisk aktivitet. Selen är ett antiproliferativt medel och anses vara ett onkologiskt skydd, inklusive mot prostatacancer. I samband med ovanstående är användningen av beredningar som innehåller balanserade volymer av essentiella vitaminer och mikroelement motiverade. Ett av dessa medel är ett preparat som innehåller selen, zink, vitamin E, β-karoten och vitamin C.

Enzymterapi

Under många år har lidaspreparat använts i den komplexa behandlingen av patienter med CP. Nyligen har flera rapporter från inhemska författare dykt upp om den positiva upplevelsen av att använda wobenzym som ett systemiskt enzymterapiläkemedel vid den komplexa behandlingen av patienter med CP.

Idag, i länder med utvecklade hälsosystem, utarbetas rekommendationer för diagnos och behandling av sjukdomar med hänsyn till principerna för evidensbaserad medicin, baserade på forskning med hög tillförlitlighet. När det gäller läkemedelsbehandling för CAP / CPPS är sådana studier helt klart otillräckliga. Endast material för användning av antibiotika och β 1-blockerare och, med vissa toleranser, växtextrakt från Serenoa repens uppfyller kriterierna för evidensbaserad medicin. Uppgifterna om användningen av alla andra läkemedelsgrupper är huvudsakligen empiriska.

Enligt rekommendationerna från US Institute of Health (NIH) kan de vanligaste behandlingarna för abakteriell prostatit, enligt prioritet, i enlighet med kriterierna för evidensbaserad medicin representeras av följande sekvens:

• Behandlingsmetodprioritet (0-5);
• Antibakteriella medel (antibiotika) 4. 4;
• Alpha1-blockerare 3, 7;
• Prostata massage (kurs) 3. 3;
• Antiinflammatorisk terapi (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, hydroxzin) 3. 3;
• Narkosbehandling (analgetika, amitriptylin, gabapentin) 3. 1;
• Biofeedback-behandling (anorektal biofeedback) 2. 7;
• Örtmedicin (Serenoa repens / Saw palmetto, quercetin) 2. 5;
• 5 alfa-reduktashämmare (finasterid) 2, 5;
• Muskelavslappnande medel (diazepam, baklofen) 2. 2;
• Termoterapi (transuretral mikrovågstermoterapi, transuretral nålablation, laser) 2. 2;
• Sjukgymnastik (allmän massage etc. ) 2. 1;
• Psykoterapi 2. 1;
• Alternativ terapi (meditation, akupunktur, etc. ) 2. 0;
• Antikoagulantia (pentosanpolysulfat) 1, 8;
• Capsaicin 1, 8;
• Allopurinol 1, 5;
• Kirurgisk behandling (TUR i urinblåsan, prostata, transuretral snitt i prostata, radikal prostatektomi) 1. 5.

Något annorlunda betoning på prioriteringen av behandlingsmetoder för kronisk prostatit i Tenke P. (2003)

• Antimikrobiell terapi ++++;
• Alpha1-blockerare +++;
• Antiinflammatoriska medel ++;
• Örtmedicin ++;
• Hormonbehandling ++;
• Hypertermi / termoterapi ++;
• Kurs i prostatamassage ++;
• Alternativa behandlingar ++;
• Psykoterapi ++;
• Allopurinol +;
• Kirurgisk behandling (TUR) +.

För behandling av kronisk abakteriell prostatit och CPPS har sålunda ett stort antal olika läkemedel och grupper av läkemedel föreslagits, vars användning baseras på information om deras effekt vid olika stadier av sjukdomens patogenes. Med några få undantag stöds allt detta dåligt av evidensbaserade studier. Förhoppningar på att förbättra resultaten av CAP-behandlingen och särskilt gruppen patienter med bäckenvärk är förknippade med framsteg i diagnosen och differentiell diagnos av dessa tillstånd, förbättring och detaljering av den kliniska klassificeringen av sjukdomen, ansamling av kliniska resultat som kännetecknar läkemedlets effekt och säkerhet i en tydlig beskriven patientgrupp.